Monitoring Implementasi Manajemen Berbasis Sekolah di Kabupaten Kebumen

Tool monitoring mbs management sekolah

View more presentations from xdatum

Tool monitoring mbs psm

View more presentations from xdatum

Tool monitoring pakem

View more presentations from xdatum

<br /> <br /> Plan dan Dikpora KebumenPELAKSANA: ____________________________ └─┴─┴─┘ NPSN: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘EDITO R: └─┴─┴─┘ Monitoring Implementasi MBS di Kabupaten Kebumen P S M KODE NAMA RESPONDEN : ____________________________________________ └─┘ NAMA SEKOLAH : ____________________________________________ COV 1. A. Kepala Sekolah B. Guru C. Komite Sekolah V. Lainnya______________________ COV 2. 1. SD Negeri 2. SD Swasta WAKTU KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II KUNJUNGAN III CK1. Wawancara dilakukan semuanya KODE BAHASA: (sebagian besar) dalam bahasa00. Indonesia apa? TANGGAL └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 01. Jawa TANGGAL / BULAN / TAHUN TANGGAL / BULAN / TAHUN TANGGAL / BULAN / TAHUN 02. Sunda └─┴─┘ ___________________ TIDAK ADA 96. JAM MULAI └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ 95. Lainnya ___________________ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika JAM BERAKHIR └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ ada)? JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT HASIL └─┴─┘ ___________________ KUNJUNGAN └─┘ └─┘ └─┘ FP1. KODE HASIL FP2. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN ”2” / “3” FP3. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA FP4. PEMANTAUAN OLEH KUNJUNGAN PADA FP1 PENGAWAS1. Selesai  FP3 1. Responden tidak berada di tempat/bepergian 1. Data dientri, tanpa kesalahan YA TIDAK2. Selesai sebagian 2. Responden sibuk 2. Data dientri, dan dikoreksi a. Diobservasi.............1 33. Tidak selesai 3. Responden menolak 3. Edit manual tanpa CAFE b. Diperiksa................ 1 3 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ________________________________ c. Diverifikasi..............1 3 1 <br /> Instrumen Monitoring Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) 2. PSM Metoda pendekatan Komponen (interview, diskusi,No. Indikator observasi, NILAI Rekomendasi PSM pengechekan) A. Pemilihan pengurus komite lakukan sesuai 1 Kelembagaan 1. Pengurus Komite Sekolah ada, dipilih melalui I D O P rapat yang demokratis, dengan mekanisme dan prosedur Komite prosedur berdasarkan Kepmendiknas No. Sekolah 044/U/2002. B. Pelatihan penyusunan AD/ART komite (Ditunjuk oleh Kepala Sekolah = 1; ditunjuk oleh sekolah Kepala Sekolah bersama beberapa orang = 2; terpilih melalui pertemuan multi stakeholder = 3; V1. Lainnya, sebutkan __________________ terpilih melalui pertemuan multi stakeholder dengan mekanisme & prosedur berdasarkan Kepmendiknas No. 044/U/2002 = 4). ______________________________________ I D O P 2. Pengurus Komite Sekolah terdiri dari berbagai unsur yang merupakan representasi stakeholder sekolah yaitu murid, orangtua murid, guru, tokoh V2. Lainnya, sebutkan ___________________ masyarakat/LSM, dunia usaha/dunia industri. (Terdiri dari 2 unsur = 1; terdiri dari 3 unsur = 2; terdiri dari 4 unsur = 3; terdiri lebih dr 4 unsur =4). I D O P 3. Komite Sekolah memiliki AD/ART (Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga), dilengkapi dengan Surat Keputusan, program kerja, memiliki _______________________________________ kelengkapan atribut organisasi dan sistem dokumentasi/administrasi organisasi. (Memiliki AD/ART = 1; memiliki AD/ART & dilengkapi dengan Surat Keputusan = 2; memiliki AD/ART, dilengkapi dengan Surat Keputusan & program kerja = 3; memiliki AD/ART, Surat Keputusan, program kerja & kelengkapan atribut organisasi dan sistem dokumentasi/administrasi 2 <br /> organisasi = 4). A. Diklat komite secara berkala dibiayai Pemerintah2 Kinerja 1. Memahami maksud dan tujuan dibentuknya komite I D O P Komite sekolah, bertanggung-jawab sesuai dengan peran B. KS melibatkan anggota komite secara aktif dan fungsinya. dalam aktifitas sekolah Sekolah (Seluruh pengurus Komite Sekolah menerima C. Pengurus mengadministrasikan semua aktifitas informasi mengenai maksud dan tujuan komite secara tertib dibentuknya serta peran dan fungsi komite sekolah = 1; Pengurus Komite Sekolah menerima pelatihan dari pihak luar mengenai maksud dan tujuan dibentuknya serta peran dan fungsi komite sekolah V1. Lainnya, sebutkan __________________ = 2; Pengurus Komite Sekolah menerima pelatihan dari pihak luar mengenai maksud dan tujuan dibentuknya serta peran dan fungsi komite sekolah ___________________________________ serta menintidaklanjutinya secara kritis melalui forum yang dibentuknya atas inisiatif sendiri = 3; V2. Lainnya, sebutkan ___________________ seluruh pengurus Komite Sekolah menerima pelatihan dari pihak luar mengenai maksud dan tujuan dibentuknya serta peran dan fungsi komite sekolah serta menintidaklanjutinya secara kritis ____________________________________ melalui forum yang dibentuknya atas inisiatif sendiri, ditunjukkan dengan adanya bukti fisik dan dokumentasi/administrasi pelaksanaan program kerja = 4). 2. Terlibat dalam penyusunan/penyegaran visi, misi, tujuan sekolah, RKS dan RKAS. I D O P (Komite Sekolah diwakili seorang atau beberapa pengurus memberi masukan dalam penyusunan/penyegaran visi, misi, tujuan sekolah, RKS dan RKAS = 1; Komite Sekolah diwakili seorang atau beberapa pengurus memberi masukan dalam penyusunan/penyegaran visi, misi, tujuan sekolah, RKS dan RKAS melalui suatu pertemuan atas undangan Kepala Sekolah = 2; Komite Sekolah diwakili seorang atau beberapa pengurus memberi masukan dalam penyusunan/penyegaran visi, misi, tujuan sekolah, RKS dan RKAS melalui suatu pertemuan yang digagas dan dipersiapkan bersama 3 <br /> antara pengurus Komite Sekolah dan Kepala Sekolah = 3; Seluruh pengurus Komite Sekolah bersama perwakilan paguyuban orangtua murid memberi masukan dalam penyusunan/penyegaran visi, misi, tujuan sekolah, RKS dan RKAS melalui suatu pertemuan yang digagas dan dipersiapkan bersama antara pengurus Komite Sekolah dan Kepala Sekolah = 4).3. Pengembangan transparansi dan partisipasi dalam kultur organisasi. I D O P (Kegiatan komite sekolah diketahui pengurus dan anggota komite sekolah, kepala sekolah, guru serta masyarakat umum = 1; kegiatan komite sekolah dipersiapkan melibatkan pengurus dan anggota komite sekolah, kepala sekolah, perwakilan guru, murid dan paguyuban orangtua murid dalam suatu forum yang diadakan khusus untuk itu = 2; kegiatan komite sekolah dipersiapkan, dilaksanakan dan dipertangung-jawabkan dengan melibatkan pengurus dan anggota komite sekolah, kepala sekolah, perwakilan guru, murid dan paguyuban orangtua murid dalam suatu forum yang diadakan khusus untuk itu = 3; kegiatan komite sekolah dipersiapkan, dilaksanakan dan dipertangung- jawabkan dengan dokumentasi/ administrasi rekam jejak kegiatan yang memadai, melibatkan pengurus dan anggota komite sekolah, kepala sekolah, perwakilan guru, murid dan paguyuban orangtua murid dalam suatu forum yang diadakan khusus untuk itu = 4.4. Pengembangan akuntabilitas dalam kultur organisasi. I D O P (Pengurus Komite sekolah melaksanakan pertemuan dengan pihak sekolah = 1; Pengurus Komite sekolah melaksanakan pertemuan secara berkala dan berkelanjutan dengan pihak sekolah untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program sekolah = 2; Pengurus Komite 4 <br /> sekolah melaksanakan pertemuan dengan pihak sekolah secara berkala dan berkelanjutan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program sekolah dan dilengkapi dengan laporan kegiatan 1 tahun sekali = 3; Pengurus Komite sekolah melaksanakan pertemuan dengan pihak sekolah secara berkala dan berkelanjutan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program sekolah dan dilengkapi dengan laporan kegiatan dalam skala waktu bulanan, triwulan, semester dan tahunan = 4). 1. Komite Sekolah menjalin kerjasama dengan A. Komite menjalin kerjasama dengan PSM sebaik3 Bentuk PSM mungkin lembaga pendidikan di dalam Gugus Sekolah, di I D O P luar Gugus Sekolah; mengusahakan dukungan B. Kepala Sekolah mengoptimalkan peran serta moril dari masyarakat (saran dan pendapat); paguyuban wali siswa mengusahaan dukungan dari masyarakat berupa tenaga, keahlian, keamanan; mengusahakan C. Sekolah mendampingi paguyuban membuat dukungan dana dari pihak luar (masyarakat, Dudi, program kegiatan alumni); mengusahakan dukungan material dari masyarakat (bahan bangunan, sarana prasarana pendidikan, hasil pertanian dan sebagainya); V1. Lainnya, sebutkan ___________ mengusahakan dukungan masyarakat dalam membantu belajar anak baik dalam kelompok belajar maupun di rumah masing-masing. V2. Lainnya, sebutkan ___________ (2 bentuk PSM =1; sampai dengan 3 bentuk PSM = 2; sampai dengan 4 bentuk PSM = 3; lebih dari 4 bentuk PSM = 4) 2. Telah terbentuk Paguyuban Orang Tua Siswa dan I D O P terbukti menjalankan peran aktifnya dalam membantu sekolah. (tidak ada Paguyuban =1; ada Paguyuban tetapi tidak aktif = 2; ada Paguyuban dan aktif melakukan pertemuan = 3; ada Paguyuban dan menjalankan peran aktif membantu sekolah= 4) 5 <br /> Masukan total skor per komponen ke dalam kolom dibawah ini Rekapitulasi di bawah ini:REKAPITULASI SKOR MBS - PSM No Komponen Skor1 Kelembagaan Komite Sekolah2 Kinerja Komite Sekolah3 Bentuk PSM JUMLAH SKOR/ SKOR PEROLEHANSKOR MAKSIMAL 36PEROLEHAN NILAISKOR PEROLEHAN X 100%SKOR MAKSIMALKATEGORI NILAIA (Amat baik) = 86 – 100B (Baik) = 71 – 85C (Cukup) = 56 – 70D (Kurang) = 40 – 55E (Sangat kurang) = ≤ 39 6<br /> <br /> <br /> <br /> PELAKSANA : _________________________└─┴─┴─┘ Plan dan Dikpora Kebumen NPSN : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘EDITOR : └─┴─┴─┘ Monitoring Implementasi MBS di Kabupaten Kebumen PAKEM KODE GURU NAMA RESPONDEN : __________________________________ └─┘ NAMA SEKOLAH : _________________________________ COV 1. A. Kepala Sekolah B. Guru C. Komite Sekolah D. Lainnya __________ COV 2. 1. Negeri 3. Swasta KUNJUNGAN KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II KUNJUNGAN III CK1. Wawancara dilakukan KODE BAHASA: semuanya (sebagian besar) 00. Indonesia TANGGAL dalam bahasa apa? └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 01. Jawa TANGGAL / BULAN / TAHUN TANGGAL / BULAN / TAHUN TANGGAL / BULAN / TAHUN 02. Sunda └─┴─┘ __________________ TIDAK ADA 96. JAM MULAI └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT 95. Lainnya _________________ CK2. Bahasa lain yang digunakan JAM BERAKHIR └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ (jika ada)? JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENITHASIL KUNJUNGAN └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ __________________FP1. KODE HASIL FP2. KODE ALASAN UNTUK FP3. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR FP4. PEMANTAUAN OLEH KASI KURIKULUMKUNJUNGAN JAWABAN ”2” / “3” PADA FP11. Selesai  FP3 1. Responden tidak berada di 1. Data dientri, tanpa kesalahan YA TIDAK tempat/bepergian2. Selesai sebagian 2. Data dientri, dan dikoreksi a. Diobservasi 1 3 2. Responden sibuk3. Tidak selesai 3. Edit manual tanpa CAFE b. Diperiksa. 1 3 3. Responden menolak 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________________________ c. Diverifikasi 1 3 PENDIDIKAN - 1 <br /> Instrumen Monitoring Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) 3. PAKEM Metoda pendekatan (interview, diskusi,No Komponen Pakem I n d i k a t o r NILAI Rekomendasi observasi, pengechekan)1. Metode 1. Kegiatan belajar siswa menggunakan A. Pelatihan guru tentang variasi I D O P Pembelajaran metode pembelajaran yang bervariasi metode pembelajaran sesuai (wawancara, pengamatan, bermain peran, bahan ajar penelitian, berlansung di dalam dan di luar B. Pelatihan Kepala Sekolah tentang kelas), sesuai dengan matapelajaran. variasi metode pembelajaran (satu jenis = 1; 2 jenis = 2; 3 jenis = 3; sesuai bahan ajar lebih dari 3 jenis = 4). C. Lesson study tentang penggunaan 2. Kegiatan belajar siswa menggunakan I D O P variasi metode pembelajaran metode pembelajaran sesuai dengan sesuai bahan ajar,melalui KKG spesifikasi bahan ajar. D. Mendesain KKG yang lebih efektif (3 sesuai = 4; 2 sesuai = 3; 1 sesuai = 2; tidak sesuai sama sekali dengan bahan ajar V1. Lainnya________________ = 1). ________________________ 3. Penggunaan metode dalam kegiatan belajar I D O P siswa sesuai dengan RPP. V2.Lainnya ________________ (3 sesuai = 4; 2 sesuai = 3; 1 sesuai = 2; _________________________ tidak sesuai sama sekali dengan RPP (bukan bahan ajar) = 1). 2 <br /> 2. Pengelolaan 1. Kegiatan belajar siswa variatif (individual, I D O P A. Pembiasaan guru untuk memberi berpasangan, kelompok, klasikal). tugas dengan variasi organisasi Kelas (1 jenis pengelolaan = 1; 2 jenis = 2; 3 jenis = 3; kelas : baik bentuk tugas dan lebih dari 3 = 4). teknik penugasannya 2. Kelompok belajar siswa beragam (gender, B. Guru menginventarisir I D O P sosial-ekonomi, intelegensi). kemampuan siswa secara individu (1 variabel =1; 2 variabel = 2; 3 variabel =3; untuk pembentukan kelompok lebih dari 3 variabel = 4). agar tidak monoton 3. Keanggotaan kelompok belajar berubah-ubah C. Mendesain tempat duduk dengan I D O P sesuai kebutuhan belajar. mementingkan kebutuhan (sesuai KD = 1; sesuai KD dan materi = 2; aktifitas siswa agar lebih leluasa sesuai KD, materi dan metode = 3; sesuai KD, D. Awal tahun pelajaran guru dan materi, metode dan alat bantu belajar = 4; siswa membuat kesepakatan 4. Kegiatan pembelajaran menggunakan tata I D O P belajar/kontrak belajar tempat duduk (meja/kursi) yang memudahkan E. Pendampingan efektif dari siswa berinteraksi dengan guru maupun siswa Pengawas lainnya. (1 variasi = 1; 2 variasi = 2; 3 variasi = 3; 4 V1. Lainnya________________ variasi = 4) 5. Tatatertib kelas dibuat (dan disepakati) I D O P ________________________ bersama oleh siswa dan guru. (1 = dibuat oleh kepala sekolah; 2 = dibuat guru V2.Lainnya ________________ kelas; 3 = dibuat siswa dengan bimbingan guru kelas; 4 = dibuat siswa (murni inisiatif siswa). 3 <br /> A. Pelatihan guru untuk mendesain3. Keterampilan 1. Pertanyaan yang diajukan oleh guru, dapat pertanyaan yang dapat menyelesaiakan memancing/mendukung siswa dalam membangun I D O P Bertanya konsep/gagasannya secara mandiri. masalah/problem solving.Pertanyaan ( Terjadi pada 81 – 100% siswa = 4; terjadi pada level 2 dan 3.Penerapan konsep dan 61 -80% siswa = 3; terjadi pada 41 – 60% siswa = penyelesaian masalah. 2; terjadi pada kurang dari 40% siswa = 1). 2. Guru mengajukan pertanyaan, disediakan jeda B. Pelatihan guru tentang teknik (waktu tunggu) yang memberikan keleluasaan bertanya. I D O P seluruh siswa untuk berpikir, kemudian menunjuk siswa yang harus menjawab tanpa pilih kasih, C. Pelatihan guru tentang motivasi secara acak. (Selalu = 4; sering = 3; jarang = 2; membangkitkan kemampuan bertanya tidak sama sekali = 1). pada siswa 3. Guru mendorong siswa untuk bertanya, I D O P berpendapat dan/atau mempertanyakan gagasan D. Pembiasaan membaca pagi,kemudian guru/siswa lain. menceritakan kembali. (81 – 100% termotivasi = 4; 61 - 80% termotivasi = 3; 41 – 60% termotivasi = 2; kurang dari 40% = 1). E. Guru membimbing siswa “Anda 4. Siswa menjawab pertanyaan guru dengan lebih dulu I D O P bertanya saya menjawab” mengacungkan tangan tanpa suasana gaduh. F. Program magang (81 – 100% = 4; 61 - 80% = 3; 41 – 60% = 2; kurang dari 40% = 1). 5. Siswa berani bertanya, berpendapat dan/atau I D O P V1. Lainnya________________ mempertanyakan pendapat (lisan/tulisan) ________________________ (81 – 100% siswa berani = 4; 61 -80% siswa berani = 3; 41 – 60% siswa berani = 2; kurang dari 40% siswa berani = 1). V2.Lainnya ________________ 4 <br /> I D O P A. Guru menyusun program belajar4. Pelayanan 1. Ada program kegiatan belajar mandiri siswa yang terencana dan dilaksanakan dengan baik. mandiri sesuai dengan kebutuhan siswa, Individual (Ada program dilaksanakan dengan instrumen = 4; Ada program tidak dilaksanakan dengan instrumen = 3; Ada B. Guru menyiapkan perangkat program tidak terlaksana = 2; Tidak ada program = 1). pembelajaran sesuai kebutuhan siswa 2. Siswa dapat menyelesaikan tugas/permasalahannya I D O P dengan membaca, bertanya dan/atau melakukan pengamatan atau percobaan. C. Guru membiasakan siswanya untuk (Selesai 81 – 100% = 4; 61 - 80% = 3; 41 – 60% = 2; menghasilkan produk dalam setiap kurang dari 40% = 1). KBM 3. Guru melakukan identifikasi, merancang, melaksanakan, I D O P mengevaluasi dan menindaklanjuti program pembelajran idividual (PPI) sebagai respon adanya kebutuhan khusus D. Guru melatih siswa untuk menulis (hiperaktif, lambat belajar, autis). jurnal belajar setiap hari dalam buku (ada assesment = 1; ada assesment & identifikasi = 2; harian ada assesment , identifikasi & ada program layanan = 3; ada assesment , identifikasi & ada program layanan dan dilaksanakan = 4; V1. Lainnya________________ 4. Kegiatan pembelajaran melayani perbedaan individual I D O P (tipe belajar siswa: audio, visual, motorik, audio-visual, audio-visual-motorik) menggunakan multimedia. ________________________ (Melayani 1 tipe = 1; Melayani 2 tipe = 2; Melayani 3 tipe = 3; Melayani lebih dari 3 tipe = 4). 5. Siswa melakukan kegiatan membaca dan menulis atas V2. Lainnya ________________ keinginan sendiri dan didokumentasikan. I D O P (Sampai dengan 25 % siswa melakukan = 1; sampai _________________________ dengan 26 s/d 50% siswa melakukan = 2; sampai dengan 51 s/d 75% siswa melakukan = 3; sampai dengan 76 s/d 100% siswa melakukan = 4). 5 <br /> 5. 1. Guru menggunakan berbagai sumber belajar (sudut I D O P A. Pelatihan guru tentang Pusat Belajar. Sumber Belajar & Alat Bantu baca, perpustakaan, lingkungan sekitar) yang sesuai dengan kompetensi yang dikembangkan. B. Guru mengidentifikasi alat Pembelajaran (menggunakan 1 sumber = 1; menggunakan 2 pembelajaran yang telah dimiliki sumber = 2; menggunakan 3 sumber = 3; menggunakan lebih dari 3 sumber = 4). C. Guru bersama siswa dan stakholder 2. Guru membuat alat bantu pembelajaran sesuai I D O P sekolah membuat alat bantu dengan kompetensi yang dikembangkan sendiri dan/ pembelajaran sesuai kebutuhan. atau bersama siswa/orangtua siswa. (tidak ada = 1; membeli = 2; membuat sendiri = 3; D. Guru memanfaatkan lingkungan sebagai membuat bersama anak dan atau orangtua = 4). sumber belajar (alam takambang jadi 3. Guru trampil menggunakan alat bantu pembelajaran I D O P guru) yang dirancang dalam RPP. yang tersedia dan sesuai dengan materi yang diajarkan. E. Guru menyusun LKS PAKEM (tidak sesuai = 1; sesuai materi, tidak urut dan tidak berhasil = 2; sesuai materi, urut dan belum F. Guru Diskusi dan berlatih dalam KKG berhasil = 3; sesuai materi, urut dan berhasil = 4). tentang penggunaan alat peraga . 4. Lembar kerja mendorong siswa dalam menemukan I D O P konsep/gagasan/rumus/cara (tidak hanya mengerjakan perintah) dan dapat menerapkannya V1. Lainnya________________ dalam kontek kehidupan nyata sehari-hari. (1 = tidak sesuai KD; sesuai dengan KD = 2; sesuai ________________________ KD dan sistematis/ada langkah-langkah kegiatan = 3; sesuai KD, sistematis, mudah dipahami/sesuai tingkat perkembangan kemampuan anak = 4). V2.Lainnya ________________ _________________________ 6 <br /> A. Pelatihan assesmen yang berimbang6. Umpan-balik 1. Guru memberikan umpan-balik yang menantang I D O P untuk siswa (produk pelatihan : rubrik) (mendorong anak untuk berpikir lebih lanjut) & Penilaian sesuai dengan kebutuhan siswa. B. Pelatihan ESQ untuk Guru (memberi s/d 25 % = 1; memberi 26 s/d 50% = 2; memberi 51 s/d 75% = 3; memberi 76 s/d C. Guru membiasakan memberikan umpan 100% = 4). balik yang bervariasi 2. Guru memberikan umpan balik (lisan/tulisan) I D O P secara individual. V1. Lainnya________________ (memberi s/d 25 % = 1; memberi 26 s/d 50% = 2; memberi 51 s/d 75% = 3; memberi 76 s/d 100% = 4). ________________________ V2.Lainnya ________________ 3. Guru menggunakan berbagai jenis penilaian _________________________ (tes dan non-tes) dan memanfaatkannya untuk I D O P kegiatan tindak-lanjut. (dimanfaatkan dan bervariasi = 4; dimanfaatkan tidak bervariasi = 3; dimanfaatkan dan 1 jenis = 2; tidak bermanfaat dan 1 jenis = 1). 4. Setiap proses dan hasil pembelajaran disertasi dengan penghargaan dan pengakuan secara I D O P verbal dan/atau non-verbal. (verbal =1; non verbal = 2; verbal dan non verbal = 3; verbal dan non verbal serta terdokumentasi = 4). 7 <br /> A. Pelatihan Guru ,KS,Pengawas tentang7. Komunikasi 1. Bantuan guru kepada siswa dalam pembelajaran bersifat mendorong untuk berpikir (misalnya dengan I D O P KBM yang ramah anak dan Interaksi mengajukan pertanyaan kembali). ( mendorong kepada semua = 4; mendorong kepada sebagian = 3; tidak B. Seluruh warga kelas menaati kontrak mendorong kepada sebagian = 2; tidak mendorong kepada semua = 1). belajar yang telah dibuat bersama 2. Setiap pembelajaran terbebas dari ancaman dan intimidasi (yang ditandai: tidak ada rasa takut, I D O P C. Guru sebagai fasilitator/melayani labelling dan bulliying(kekerasan yang dilakukan oleh kebutuhan siswa tanpa tekanan teman sebaya), anak menikmati pembelajaran, guru ramah). (tidak terjadi = 1; terjadi 1 X = 2; terjadi 2 X D. Guru memulai KBM setelah = 3; terjadi 3 X atau lebih = 4) mengkondisikan siswa : “siap menerima 3. Setiap proses pembelajaran bebas dari perlakuan I D O P kekerasan (emosional, fisik, pelecehan seksual). [tidak pembelajaran hari ini” ada kekerasan = 4; 1 jenis = 3; 2 jenis = 2; lbh dr 2 = 1]. E. Guru membiasakan siswanya untuk 4. Perilaku warga kelas (guru dan siswa) sesuai dengan I D O P menceritakan ha-hal yang menarik tatatertib yang dibuat bersama dan etika yang (agenda harian : 5-10 menit awal) berlaku. (Terdapat tata tertib yang dibuat bersama, F. Pelatihan guru,kepsek dan pengawas terdokumentasi dan dilaksanakan = 4; Terdapat tata tertib yang dibuat bersama, terdokumentasi dan belum tentang BK dilaksanakan = 3; Terdapat tata tertib yang dibuat V1. Lainnya________________ bersama, tidak terdokumentasi dan tidak dilaksanakan = 2; Terdapat tata tertib yg tidak dibuat bersama = 1). I D O P 5. Siswa mendengarkan dengan baik ketika guru atau siswa lain berbicara. (91 – 100% = 4; 81 – 90% = 3; 71 – 80% = 2; sampai dg 70% = 1). I D O P V2.Lainnya ________________ 6. Komunikasi terjadi antara guru-siswa dan siswa-siswa. _________________________ [1). Siswa ke guru. 1). guru ke siswa. 1). Siswa ke siswa 1). 8 <br /> Jika 3 muncul = 4; mucul 2 = 3; muncul 1 = 2; tidak muncul sama sekali = 1). A. Guru sebagai motivator agar siswa aktif8. Keterlibatan 1. Siswa aktif dan asyik berbuat/bekerja dalam I D O P dalam bekerja kegiatan pembelajaran. Siswa (0 – 55% = 1; 56 –69% = 2; 70 – 84% = 3; 85 – 100% = 4). B. Guru mendesain pembelajaran yang memungkinkan siswa berperan aktif 2. Guru memberikan kesempatan kepada siswa tampil di depan kelas untuk I D O P dalam kelompok (pelatihan menyajikan/mengemukakan/melakukan sesuatu. pengorganisasian kelas). (1 anak = 1; 2 anak = 2; 3 anak = 3; lebih dari 3 anak dan atau perwakilan tiap kelompok = 4). V1. Lainnya________________ 3. Kerja kelompok dalam kegiatan belajar, peran masing-masing siswa jelas dan terlaksana secara I D O P bergilir. ________________________ (Terdapat aturan kegiatan dan dilaksanakan seluruhnya = 4; Terdapat aturan kegiatan dan 50% terlaksana = 3; Terdapat aturan kegiatan dan 30% V2.Lainnya ________________ terlaksana = 2; Terdapat aturan kegiatan dan _________________________ kurang dari 30% terlaksana = 1). A. Guru memfasilitasi siswa agar dapat9. Refleksi 1. Guru meminta siswa untuk menuliskan kesan dan I D O P menulis refleksi harian. keterpahaman dari apa yang telah dipelajari.  Apa yang telah dipelajarai hari ini (setiap hari = 4; 1 minggu 2-3 kali = 3; 1 minggu  Tulislah hal-hal yang menarik sekali = 2; 1 minggu tidak sama sekali).  Tulislah hal-hal yang kurang menarik 2. Guru melakukan fefleksi/ perenungan tentang  Apa yang kamu kehendaki agar lebih baik kekuatan dan kelemahan pembelajaran yang telah I D O P dilaksanakan. V1. Lainnya________________ ________________________ 9 <br /> (setiap hari = 4; 1 minggu 2-3 kali = 3; 1 minggu V2.Lainnya ________________ sekali = 2; 1 minggu tidak sama sekali). A. Sekolah menyediakan tempat untuk10. Hasil Karya 1. Berbagai hasil karya siswa dipajangkan, ditata I D O P memajang produk siswa rapi, dan diganti secara teratur sesuai Siswa perkembangan penyampaian materi pelajaran. B. Guru mendesain pajangan dengan mengutamakan unsur (1 mapel = 1; 2 mapel = 2; 3 mapel = 3; lebih dari 3 keindahan,keterbacaan,dan kebutuhan = 4; ada tidak pernah diganti = 1) C. Sekolah memfasilitasi agar siswa menghasilkan produk yang baik 2. Hasil karya siswa merupakan buatan siswa (isi,warna,bentuk,...) I D O P sendiri. D. Siswa menyusun portofolio (kreasi anak = 4; mencontoh = 3; mengumpulkan V1. Lainnya________________ karya orang lain = 2; tidak ada = 1). A. Guru menganalisis hasil belajar siswa11 Hasil 1. Hasil belajar siswa memenuhi kreteria ketuntasan minimal. I D O P B. Guru mengadakan remedial/pengayaan. Belajar (86– 100% = 4; 71 – 85 = 3; 56 – 70% = 2; s/d 55% = 1). C. Guru melatih siswa untuk 2. Siswa mengalami peningkatan kompetensi mempresentasikan hasil karya/hasil I D O P personal/sosial sesuai dengan potensinya (kerjasama, belajar bertoleransi, menyelesaikan konflik dengan diri dan D. Apel administrasi Kelas setiap bulan sesamanya secara sehat, bertanggung-jawab, dari KS dan Pengawas kepemimpinan). (Semua komponen muncul dalam pembelajaran = 4; V1. Lainnya________________ 66% - 75% komponen muncul dalam pembelajaran = 3; ________________________ 56 % - 65% komponen muncul dalam pembelajaran = 2; kurang dr 56% komponen muncul dlm pembelajaran=1). V2.Lainnya ________________ 3. Siswa mengalami peningkatan rasa percaya diri I D O P ________________________ (kemampuan mengajukan pertanyaan, menjawab dan tampil di depan kelas). 10 <br /> (0 – 55% = 1; 56 –69% = 2; 70 – 84% = 3; 85 – 100% =4). JUMLAH SKOR 11 <br /> Masukan total skor per komponen ke dalam kolom Rekapitulasidi bawah ini:REKAPITULASI SKOR MBS - PAKEMNo Komponen Skor SKOR MAKSIMAL 1681 Metode Pembelajaran PEROLEHAN NILAI2 Pengelolaan Kelas SKOR PEROLEHANX 100% SKOR MAKSIMAL3 Keterampilan Bertanya4 Pelayanan Individual KATEGORI NILAI A (Amat baik) = 86 – 1005 Sumber Belajar dan Alat Bantu Pembelajaran B (Baik) = 71 – 856 Umpan Balik dan Penilaian C (Cukup) = 56 – 707 Komunikasi dan Interaksi D (Kurang) = 40 – 55 E (Sangat kurang) = ≤ 398 Keterlibatan Siswa9 Refleksi10 Hasil Karya Siswa11 Hasil Belajar JUMLAH SKOR/ SKOR PEROLEHAN PENDIDIKAN - 12 Plan KBM 2010<br /> <br /> <br /> PELAKSANA: ____________________________ └─┴─┴─┘ Plan dan Dikpora Kebumen NPSN: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘EDITOR : └─┴─┴─┘ Monitoring Implementasi MBS di Kabupaten Kebumen Manajemen Sekolah NAMA RESPONDEN : ____________________________________________ NAMA SEKOLAH : ____________________________________________ COV 1. A. Kepala Sekolah B. Guru C. Komite Sekolah D. Lainnya ______________________ COV 2. 1. SD Negeri 2. SD Swasta KUNJUNGAN KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II KUNJUNGAN III CK1. Wawancara dilakukan semuanya KODE BAHASA: (sebagian besar) dalam bahasa apa? 00. Indonesia TANGGAL └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 01. Jawa TANGGAL / BULAN / TAHUN TANGGAL / BULAN / TAHUN TANGGAL / BULAN / TAHUN └─┴─┘ ___________________ 02. Sunda 96. TIDAK ADA JAM MULAI └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ 95. Lainnya ___________________ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada)? JAM BERAKHIR └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT └─┴─┘ ___________________ HASIL KUNJUNGAN └─┘ └─┘ └─┘ FP1. KODE HASIL FP2 . KODE ALASAN UNTUK JAWABAN FP3. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR FP4. PEMANTAUAN OLEH KASI KURIKULUM KUNJUNGAN ”2” / “3” PADA FP11. Selesai  FP3 1. Responden tidak berada di tempat/bepergian 1. Data dientri, tanpa kesalahan YA TIDAK2. Selesai sebagian 2. Responden sibuk 2. Data dientri, dan dikoreksi a. Diobservasi.............1 33. Tidak selesai 3. Responden menolak 3. Edit manual tanpa CAFE b. Diperiksa................ 1 3 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ________________________________ c. Diverifikasi..............1 3SEKSI LK PENDIDIKAN - 1 <br /> SEKSI A: IDENTITAS SEKOLAH KETERANGAN SAMPL ING KODE BPS PENGAWASAN KODE A09. Nama Pelaksana _______________________________________A01. Provinsi________________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ A10. Nama Editor __________________________________________A02. Kabupaten/Kota__________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ A11. Nama Kasi Kurikulum ___________________________________ └─┴─┴─┘A03. Kecamatan_____________________________________________ └─┴─┴─┘ A12. Nama Koordinator Penelitian _____________________________ └─┴─┴─┘A04. Desa/Kelurahan__________________________________________ └─┴─┴─┘A05. Daerah: 1. Perkotaan 2. Perdesaan └─┘A06. a. Alamat Lengkap Fasilitas: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ b. Keterangan Lokasi Fasilitas: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ c. Kode Pos Fasilitas: └─┴─┴─┴─┴─┘A07. Nomor Telepon Fasilitas: A. Sekolah └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘, Milik ______________________________ W. TIDAK ADA Y. TIDAK TAHU .POS_LK PENDIDIKAN - 2 PLANKEBUMEN 2010 <br /> SEKSI C. Berikut ini kami ingin mengetahui jumlah Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) di sekolah ini : INKLUSI NO. C1. JENIS ABK C2. JUMLAH A Tuna netra B Tuna rungu C Tuna daksa D Anak berbakat E Anak tunagrahita F Anak lambat belajar (slow learner) G Anak yang mengalami kesulitan belajar spesifik H Anak yang mengalami autisme I Tunalaras TOTALPOS_PRP POSYANDU - 3 PLANKEBUMEN 2010 <br /> SEKSI D. JUMLAH GURU DAN MURID BERDASARKAN KELAS TAHUN AJARAN 2010/2011 KELAS D1. JUMLAH GURU D2. JUMLAH MURID JUMLAH KELAS PARALEL 1 2 3 4 5 6 JUMLAH JUMLAH GURU DENGAN D3. GURU PNS D4. GTT PENDIDIKAN TERTINGGI SPG/SGO/Sederajat DIPLOMA 2 DIPLOMA 3 SARJANA SARJANA KE ATAS TOTALPOS_PRP POSYANDU - 4 PLANKEBUMEN 2010 <br /> Instrumen Monitoring Manajemen Berbasis Sekolah (MBS)1. Manajemen Sekolah Metoda pendekatan Komponen No Indikator (interview, diskusi, NILAI Rekomendasi Manajemen observasi, pengechekan) A. Review visi, misi dan RKS1. Rencana Kerja 1. RKS berwawasan ke depan dan memenuhi syarat rasional, yang Sekolah (RKS) memuat komponen visi, indikator visi, misi & tujuan sekolah; B. Diadakan pelatihan penyusunan harapan & kenyataan, bentuk & derajat kesenjangan antara I D O P Visi, Misi dan RKS bagi KS, Komite harapan & kenyataan, penyebab utama kesenjangan, analisis dan Guru kesenjangan, alternatif pemecahan, prioritas & alasan; alternatif kegiatan & sumber pembiayaan; dan monitoring-evaluasi. C. Penyusunan RKS melibatkan KS, (Semua komponen terpenuhi = 4; 51 - 75% komponen terpenuhi = Guru, Komite, Pengurus Paguyuban 3; 26 - 50% komponen terpenuhi = 2; ≤ 25% komponen terpenuhi = Kelas, Stakeholder 1). V1.Lainnya,sebutkan ___________ 2. RKS memenuhi prinsip partisipatif, yakni disusun bersama & dimengerti seluruh pemangku kepentingan; disusun secara SMART, transparan, yakni ada kemudahan akses bagi siapapun I D O P V2.Lainnya,sebutkan ___________ yang membuthkan informasi (terpajang dll); serta akuntabel (ada bukti undangan, daftar hadir, notulen & gambar/photo kegiatan). (Semua prinsip terpenuhi = 4; 51 - 75% prinsip terpenuhi = 3; 26 - 50% prinsip terpenuhi = 2; ≤ 25% prinsip terpenuhi = 1). 3. RKS berisi program pengembangan kurikulum, proses belajar mengajar, ketenagaan, kesiswaan, peran serta masyarakat, sarana dan prasarana, keuangan, lingkungan dan fisik sekolah. I D O P (7 – 8 unsur ada = 4; 5 – 6 unsur ada = 3; 3 – 4 unsur ada = 2; 1 – 2 unsur ada = 1). 1. RKAS mencerminkan perhatian terhadap implementasi sekolah A. Penyusunan RKAS mengacu pada2. Rencana I D O P hasil EDS dengan melibatkan KS, ramah anak, pendidikan kecakapan hidup, pendidikan inklusi dan Kegiatan dan guru, komite, stakeholder pendidikan berkelanjutan. Anggaran (Semua unsur terpenuhi = 4 ; hanya 3 unsur = 3 ; 2 unsur = 2 ; 1 Sekolah B. Alokasikan anggaran untuk anak unsur = 1). (RKAS) ABK dan pengelolaan lingkungan 2. Kepala Sekolah, Guru, dan Komite Sekolah mengetahui yang ramah terhadap anak pelaksanaan dan saling mengontrol pemanfaatan anggaran sekolah I D O P (dibuktikan dengan undangan,daftar hadir,dan notulen baik dalam C. Rapat koordinasi pencapaian 5 <br /> kegiatan dan penggunaan anggaran perencanaan,evaluasi,dan pertanggungjawaban). secara rutin minimal triwulan (Semua unsur terpenuhi = 4 ; hanya 3 unsur = 3 ; 2 unsur = 2 ; 1 sekali unsur = 1). D. Pemajangan pencapaian program 3. RKAS disusun memenuhi syarat rasional, yakni memuat dan keuangan rangkaian komponen kegiatan beserta pembiayaannya, yang valid I D O P dan reriliabel dalam mewujudkan visi, indikator visi, misi & V1.Lainnya,sebutkan ___________ tujuan sekolah dalam satu tahun pelajaran yang sedang berjalan. (100 % komponen kegiatan valid dan reriliabel = 4 ; 85 % komponen kegiatan valid dan reriliabel = 3 ; 75 % komponen V2.Lainnya, sebutkan ___________ kegiatan valid dan reriliabel = 2 ; ≤ 75 %komponen kegiatan valid dan reriliabel = 1). 4. Fisik sekolah dan lingkungan sekolah tertata rapi, bersih, nyaman, I D O P dan aman bagi warga sekolah. (Semua unsur terpenuhi = 4 ; hanya 3 unsur = 3 ; 2 unsur = 2 ; 1 unsur = 1). 5. Kepala Sekolah,Guru, dan Komite Sekolah mengetahui I D O P pelaksanaan dan saling mengontrol pemanfaatan anggaran sekolah yang dibuktikan dengan undangan, daftar hadir dan notulen baik dalam perencanaan, evaluasi dan pertanggungjawaban. (Semua unsur terpenuhi = 4 ; hanya 3 unsur = 3 ; 2 unsur = 2 ; 1 unsur = 1). A. Review kurikulum oleh semua unsur3. Kurikulum 1. Tesedia Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan, pada semua kelas I D O P terkait dan semua mata pelajaran, yang meliputi: SI, KTSP, SKL dan B. Revisi kurikulum pada bagian Silabus. tertentu sesuai dengan kondisi (Semua unsur ada pada semua kelas = 4, hanya 3 unsur pada semua sekolah kelas = 3, hanya 2 unsur pada semua kelas =2, hanya 1 unsur pada C. Pelatihan penyusunan program semua kelas = 1). KKG/KKKS 2. Tingkat keterpahaman terhadap Kurikulum Tingkat Satuan I D O P D. Penyusunan program kegiatan KKG/KKKS Pendidikan (KTSP). (Menerima informasi mengenai penyusunan KTSP = 1; menerima E. Menghadirkan narasumber di KKG/KKKS pelatihan penyusunan KTSP = 2; menerima pelatihan penyusunan KTSP kemudian menularkannya kepada stakeholder sekolah = 3; F. Fasilitasi pelaksanaan penyusunan menerima pelatihan penyusunan KTSP kemudian menularkan dan KKG/KKKS merumuskan sendiri KTSP-nya bersama stakeholder sekolah = 4). G. Pendampingan penyusunan program 6 <br /> 3. Terlaksananya Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP), KKG/KKKS yang ditunjukkan dengan adanya RPP, jurnal, LK dan pajangan I D O P H. Apel administrasi setiap akhir bulan pada semua kelas dan semua mata pelajaran. untuk tertib adminstrasi (Semuanya ada, pada semua kelas = 4; ada 3 jenis, pada semua V1. Lainnya, sebutkan __________ kelas = 3; ada 2 jenis, pada semua kelas = 2; ada1 jenis pada semua V2. Lainnya, sebutkan __________ kelas = 1). 4. Daya serap Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) yang ditunjukkan melalui kegiatan analisis, adanya daftar nilai, program perbaikan dan pengayaan pada semua kelas dan semua mata I D O P pelajaran. (Semua ada, terjadi pada semua kelas = 4; ada 3 jenis, pada semua kelas = 3; ada 2 jenis, pada semua kelas = 2; ada 1 jenis, pada semua kelas = 1). A. Semua administrasi kesiswaan4. Kesiswaan 1. Tesedianya dokumentasi/administrasi kesiswaan, mulai dari “S 1” I D O P tersedia dengan tertib sampai dengan “S 20”. (Semua dokumen ada = 4; ada sampai dengan 15 dokumen = 3; ada B. Fasilitasi anak yang tidak mampu sampai dengan 10 dokumen = 2, ada sampai dengan 5 dokumen = dengan dana BOS untuk menekan 1). angka putus sekolah 2. Menurunnya Angka Putus Sekolah (APS). C. Sosialisasi dan motivasi siswa dan (APS 0 % - 2% = 4; 2,1% - 4% = 3; 4,1% - 5; 9% = 2; 6% ke atas = I D O P orang tua secara terus menerus 1). tentang wajar Dikdas 9 tahun 3. Menurunnya Angka Mengulang Kelas (AMK). I D O P D. Kepala Sekolah mengupayakan (AMK 0 % - 2% = 4; 2,1% - 4 % = 3; 4,1% - 5,9% = 2; 6% ke atas dana beasiswa/BKM dan dana lain = 1). yang sah untuk membantu siswa 4. Tingkat survival rate. I D O P miskin (85% - 100% = 4; 75% - 84% = 3; 65% - 74% = 2; 50% - 64% = 1). V1.Lainnya,sebutkan ___________ 5. Prosentase kelulusan 2 tahun terakhir. (Tetap, 100% = 4; meningkat menjadi 100% = 3; tetap di bawah I D O P 100% = 2; terjadi penurunan = 1). V2.Lainnya, sebutkan __________ A. Pelatihan kepala sekolah tentang5. Ketenagaan 1. Meningkatnya kinerja Kepala Sekolah yang meliputi tata I D O P 8 standar pendidikan administrasi, fisik sekolah & lingkungan sekolah, kepegawaian, prestasi akademik maupun non akademik. B. Berikan beasiswa semua guru untuk (semua unsur ada peningkatan =4, peningkatan hanya 3 unsur = 3, studi lanjut peningkatan pada 2 unsur = 2,hanya satu unsur yang meningkat 7 <br /> =1). C. Tindak lanjut hasil PKKS 2. Banyaknya Guru berkualitas. (Penilaian Kinerja Kepala Sekolah) (Terlatih & berkualifikasi pendidikan S-1 100% = 4; 76% - 99% = secara nyata 3; 51% - 75% = 2; kurang dari 50% = 1). I D O P D. Pengajuan tenaga guru sesuai SPM 3. Tersedianya Guru berkeahlian di bidang seni, olah raga/kesehatan, ketrampilan dan TIK. V1.Lainnya,sebutkan ___________ (Semua bidang ada = 4; ada 3 bidang = 3; ada 2 bidang = 2; ada 1 I D O P bidang =1). V2.Lainnya, sebutkan ___________ 4. Rasio Guru dan Siswa sesuai SPM. (1:20 - 1:30 = 4; 1:10 - 1:19 = 3; 1:31 - 1:40 = 2; di bawah 10 dan diatas 41 = 1). I D O P A. Kepala sekolah mengusulkan lahan6. Sarana 1. Tesedia lahan sesuai dengan standar pelayanan minimum. I D O P sesuai SPM Prasarana (1:12,5 M² = 4; 1:10-1:12,4M² = 3; 1:8-1 : 9,9M² = 2; ≤ 7,9 = 1). B. Kepala sekolah mengusulkan 2. Tesedia bangunan/fasilitas edukatif sesuai dengan standar bangunan dan fasilitas sesuai SPM pelayanan minimum (SPM) meliputi ruang Kepala Sekolah, ruang I D O P dengan cara membuat master plan yang jelas kelas/rombel, kantor guru, sekretariat komite sekolah, MCK dan pagar sekolah. C. Pemkab mengalokasikan anggaran untuk pengadaan tanah (Semua fasilitas ada = 4; ada 4 = 3; ada 3 = 2; ada ≤2 =1). D. Kepala Sekolah mengalokasikan 3. Tesedia peralatan sesuai dengan standar pelayanan minimum yaitu I D O P dana BOS buku sesuai petunjuk alat peraga, komputer, laboratorium, media elektronik. teknis (Semua ada = 4, ada 3 = 3; ada 2 =2, ada 1 =1). V1.Lainnya,sebutkan ___________ 4. Tersedia sumber belajar sesuai standar (SPM). V2.Lainnya,sebutkan ___________ (Perbandingan jumlah buku 1 : 1 = 4; 1 : 2 = 3 ; 1 : 3 = 2 ; 1 : 4 ke I D O P . atas = 1). 5. Tesedia sarana penunjang kegiatan edukatif sesuai standart (SPM) yang meliputi halaman/tempat olah raga, upacara, seni, tempat I D O P ibadah, perpustakaan. (Semua ada = 4; ada 4 = 3; ada 3 = 2; ≤2 = 1). A. Kepala sekolah melengkapi data,7. Oganisasi 1. Ada struktur organisasi sekolah, komite sekolah, perpustakaan, struktur dan uraian tugas dengan pramuka dan UKS. I D O P baik teradminstrasi dan terpajangkan (Semua unsur ada = 4 ; ada 4 unsur = 3 ; ada 3 unsur = 2 ; ≤ 2 = 1). B. Pengawas mengadakan 2. Kelengkapan personalia organisasi. 8 <br /> (Semua unsur ada = 4 ; ada 4 unsur = 3 ; ada 3 unsur = 2 ; ≤ 2 = 1). pendampingan I D O P V1.Lainnya,sebutkan ___________ 3. Tersedia uraian tugas personalia. (Semua unsur ada = 4 ; ada 4 unsur = 3 ; ada 3 unsur = 2 ; ≤2 = 1). V2.Lainnya,sebutkan ___________ I D O P A. Kepala sekolah menyusun program8. Pendampingan 1. Kepala Sekolah melaksanakan pendampingan pembelajaran monev dan supervisi (monitoring & supervisi) kepada guru secara rutin dan I D O P berkelanjutan, yang ditunjukkan adanya program, instrumen, B. Kepala sekolah melaksanakan catatan rekam jejak proses/pelaksanaan dan tindak lanjut). monev dan supervisi sesuai program (Semua komponen terpenuhi = 4; 51 - 75% komponen terpenuhi = dan arsipkan administrasinya 3; 26 - 50% komponen terpenuhi = 2; ≤ 25% komponen terpenuhi = dengan tertib dan rutin 1). 2. Kepala Sekolah secara rutin terlibat dalam kegiatan KKKS, dan C. Pengawas dan Kepala sekolah selalu berbagi hasilnya di sekolah dalam rangka pembinaan guru mendampingi kegiatan KKG/KKKS yang ditandai terdokumentasinya undangan KKKS, notulen I D O P dengan tertib KKKS, undangan RDG, daftar hadir dan notulen RDG. V1.Lainnya,sebutkan ___________ (Semua unsur terpenuhi = 4; hanya 3 unsur = 3; 2 unsur = 2; 1 unsur = 1). V2.Lainnya,sebutkan ___________ 3. Kepala sekolah mendorong guru dalam kegiatan rutin KKG (sekolah dan gugus) yang dibuktikan dengan adanya program, I D O P jadwal kegiatan, undangan dan notulen. (Semua unsur terpenuhi = 4 ; hanya 3 unsur = 3 ; 2 unsur = 2 ; 1 unsur = 1). A. Kepala sekolah mengikutsertakan9. Pembiayaan 1. Tersedia anggaran dari pemerintah, komite sekolah, dunia usaha, PSM dalam pertemuan tiga bulanan dan Peranserta alumni. I D O P Masyarakat (Sumber dana dari semua unsur = 4; dari 3 unsur = 3; dari 2 unsur = B. Kepala sekolah melaksanakan (PSM) 2; hanya dari pemerintah = 1). manajemen sekolah dengan transparan dan akuntabel 2. Adanya dukungasn komite sekolah, orang tua siswa, alumni, tokoh agama/tokoh masyarakat, dan dunia usaha & dunia industri. I D O P C. Kepala sekolah memotivasi peran- (Ada dukungan dari semua unsur = 4; hanya 3 unsur =3; hanya 2 peran PSM, Tomas, DUDI dan alumni unsur = 2; hanya 1 unsur = 1). 9 <br /> 3. RKAS bersumber dari pemerintah, Komite Sekolah,dunia dengan baik usaha,dan alumni,yang penggunaannya difokuskan pada peningkatan mutu pembelajaran. I D O P D. Pajangkan program, keberhasilan (Sumber dana dari semua unsur = 4; dari 3 unsur = 3; dari 2 unsur = dan keuangan dengan tertib dan 2 ; hanya dari pemerintah = 1). baik E. Pelatihan fundrising (penggalian dana) V1.Lainnya,sebutkan ___________ V2.Lainnya,sebutkan ___________ A. Pengawas memantau penyusunan10. Pelaporan Kepala Sekolah melaporkan perkembangan (penggunaan dana, laporan dan pelaporan rencana, kemajuan siswa, pelaksanaan program sekolah, APBS, dan hasil I D O P pelaksanaan dan pelaporan evaluasi) kepada semua pemangku kepentingan secara periodik. V1.Lainnya,sebutkan ___________ Semua unsur terpenuhi = 4 ; hanya 3 unsur = 3 ; 2 unsur = 2 ; 1 unsur = 1. V2.Lainnya,sebutkan ___________ A. Atasan langsung Kepala Sekolah11 Transparansi Kepala Sekolah memajang laporan tahunan, RKS, RAPBS, Produk dan PAKEM, keadaan siswa, keadaan guru, ujud PSM (laporan), dan data yang memantau transparansi dan I D O P Akuntabilitas lainnya yang dimiliki sekolah termasuk keberhasilannya. Pajangan akuntabilitas publik yang Publik (RKS, RAPBS, dan pelaporannya) mudah diakses oleh berbagai pihak. dikembangkan sekolah Semua unsur terpenuhi (RKS, RAPBS, Produk PAKEM, keadaan B. Fasilitasi papan transparansi dan siswa, keadaan guru, ujud PSM (laporan), perolehan nilai USBN, akuntabilitas SKL dan KKM dari tahun ke tahun yang dimiliki sekolah termasuk keberhasilannya) atau lebih = 4 ; hanya 5 - 7 unsur = 3 ; 3 - 4 unsur = V1.Lainnya,sebutkan ___________ 2 ; 1 - 2 unsur = 1 V2.Lainnya,sebutkan ___________ JUMLAH SKOR 10 <br /> PANDUAN Karakteristik Anak Berkebutuhan tubuh/gerakan Khusus 1. Anggauta gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh, 2. Kesulitan dalam gerakan (tidak sempurna, tidak lentur/tidak Setiap anak berkebutuhan khusus memiliki karakteristik (ciri- terkendali), ciri) tertentu yang berbeda antara yang satu dengan yang 3. Terdapat bagian anggauta gerak yang tidak lengkap/tidak lainnya. Untuk keperluan identifikasi, di bawah ini akan sempurna/lebih kecil dari biasa, disebutkan ciri-ciri yang menonjol dari masing-masing jenis 4. Terdapat cacat pada alat gerak, anak berkebutuhan khusus tersebut. 5. Jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam, 6. Kesulitan pada saat berdiri/berjalan/duduk, dan a. Tunanetra/anak yang mengalami gangguan penglihatan menunjukkan sikap tubuh tidak normal, 1. Tidak mampu melihat, 7. Hiperaktif/tidak dapat tenang. 2. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter, d. Anak Berbakat/anak yang memiliki kemampuan dan 3. Kerusakan nyata pada kedua bola mata, kecerdasan luar biasa 4. Sering meraba-raba/tersandung waktu berjalan, 1. Membaca pada usia lebih muda, 5. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya, 2. Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 6. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh/besisik/kering, 3. Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 7. Peradangan hebat pada kedua bola mata, 4. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat, 8. Mata bergoyang terus. 5. Mempunayi minat yang luas, juga terhadap masalah orang b. Tunarungu/anak yang mengalami gangguan pendengaran dewasa, 1. Tidak mampu mendengar, 6. Mempunyai inisiatif dan dapat berkeja sendiri, 2. Terlambat perkembangan bahasa, 7. Menunjukkan keaslian (orisinalitas) dalam ungkapan verbal, 3. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi, 8. Memberi jawaban-jawaban yang baik, 4. Kurang/tidak tanggap bila diajak bicara, 9. Dapat memberikan banyak gagasan, 5. Ucapan kata tidak jelas, 10. Luwes dalam berpikir, 6. Kualitas suara aneh/monoton, 11. Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan, 7. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar, 12. Mempunyai pengamatan yang tajam, 8. Banyak perhatian terhadap getaran, 13. Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang, 9. Keluar nanah dari kedua telinga, terutama terhadap tugas atau bidang yang diminati, 10. Terdapat kelainan organis telinga. 14. Berpikir kritis, juga terhadap diri sendiri, 15. Senang mencoba hal-hal baru, 16. Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi, dan sintesis yang tinggi, 17. Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan- c. Tunadaksa/anak yang mengalami kelainan angota pemecahan masalah,PENDIDIKAN - 11 PLAN KEBUMEN 2010 <br /> 18. Cepat menangkap hubungan sebabakibat, u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya,19. Berperilaku terarah pada tujuan, 3. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca,20. Mempunyai daya imajinasi yang kuat, 4. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang,21. Mempunyai banyak kegemaran (hobi), 5. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris.22. Mempunyai daya ingat yang kuat, • Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung23. Tidak cepat puas dengan prestasinya, (diskalkulia)24. Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), 1. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, >, <, =25. Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan. 2. Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan, 3. Sering salah membilang dengan urut,e. Anak Tunagrahita 4. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 21. Penampilan fisik tidak seimbang, misalnya kepala terlalu dengan 5,kecil/besar, 3 dengan 8, dan sebagainya,2. Tidak dapat mengurus diri sendiri sesuai usia, 5. Sulit membedakan bangun-bangun geometri.3. Perkembangan bicara/bahasa terlambat,4. Tidak ada/kurang sekalai perhatiannya terhadap lingkungan h. Anak yang mengalami autisme(pandangan kosong), 1. Tidak memiliki bahasa pada umumnya (bahasa planit).5. Koordinasi gerakan kurang (gerakan sering tidak terkendali), 2. Mudah marah, mudah tertawa dalam satu waktu yang6. Sering keluar ludah (cairan) dari mulut (ngiler). bersamaan (tantrum). 3. Sulit menangkap isi pembicaraan orang lain,f. Anak lamban belajar (slow learner) 4. Tidak lancar dalam berbicaraan/mengemukakan ide,1. Rata-rata prestasi belajarnya kurang dari 6, 5. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi,2. Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering terlambat i. Tunalaras/anak yang mengalami gangguan emosi dandibanding-kan teman-teman seusianya, perilaku3. Daya tangkap terhadap pelajaran lambat, 1. Bersikap membangkang,4. Pernah tidak naik kelas. 2. Mudah terangsang emosinya, 3. Sering melakukan tindakan aggresif,g. Anak yang mengalami kesulitan belajar spesifik 4. Sering bertindak melanggar norma social/norma• Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia) susila/hukum.1. Perkembangan kemampuan membaca terlambat,2. Kemampuan memahami isi bacaan rendah, Masukan total skor per komponen ke dalam kolom Rekapitulasi di3. Kalau membaca sering banyak kesalahan bawah ini:• Anak yang mengalami kesulitan belajar menulis (disgrafia)1. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai, REKAPITULASI SKOR MBS - MANAJEMEN SEKOLAH2. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan PENDIDIKAN - 12 PLAN KEBUMEN 2010 No Komponen Skor1 Rencana Kerja Sekolah (RKS) REKAPITULASI KESELURUHAN NILAI2 Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)3 Kurikulum NO URAIAN NILAI4 Kesiswaan 1 TOTAL NILAI MANAJEMEN SEKOLAH5 Ketenagaan 2 TOTAL NILAI PAKEM6 Sarana Prasarana 3 TOTAL NILAI PSM7 Organisasi TOTAL NILAI8 Pendampingan NILAI AKHIR = TOTAL NILAI: 39 Pembiayaan dan Peranserta Masyarakat (PSM) KATEGORI NILAI10 Pelaporan11 Transparansi dan Akuntabilitas Publik KATEGORI NILAI JUMLAH SKOR/ SKOR PEROLEHAN A (Amat baik) = 86 – 100 B (Baik) = 71 – 85SKOR MAKSIMAL 148 C (Cukup) = 56 – 70 D (Kurang) = 40 – 55PEROLEHAN NILAI E (Sangat kurang) = ≤ 39SKOR PEROLEHAN X 100%SKOR MAKSIMALKATEGORI NILAIA (Amat baik) = 86 – 100B (Baik) = 71 – 85C (Cukup) = 56 – 70D (Kurang) = 40 – 55E (Sangat kurang) = ≤ 39 PENDIDIKAN - 13 PLAN KEBUMEN 2010 PENDIDIKAN - 14 PLAN KEBUMEN 2010

Kuesioner Profil Keluarga wilayah Dampingan Plan PU Kebumen

Kuesioner Profil Keluarga wilayah Dampingan Plan PU Kebumen

Kuesioner Profil Keluarga berisikan informasi tentang keluarga dampingan Plan. Data profil keluarga tersebut nanti akan ditabulasi dalam bentuk profil keluarga level dusun, desa dan level PU. Kuesioner ini berisi informasi tentang keluarga dan anak asuh itu sendiri. Informasi ini dikumpulkan dalam rangka proses pelaksanaan pekerjaan di wilayah yang akan ditinggalkan (phase out) dan untuk laporan perkembangan keluarga SC (Sponsored Child) setiap tahun.

Tujuan dari pengadaan buku manual profil keluarga ini untuk memberikan pemahaman yang sama terhadap kuesioner pada relawan, staf Plan, dan semua pihak yang akan membaca data dan kuesioner tersebut. Sehingga ada persepsi yang sama terhadap sebuah pertanyaan dan jawaban yang ada di kuesioner tersebut.

Survey ini merupakan baseline survey untuk mengidentifikasi perkembangan karateristik rumah tangga SC beserta anggotanya dalam mendapatkan pelayanan kesehatan, pendidikan, building relationship, dan penghidupan. Karena itu, target responden dari survey ini adalah rumah tangga yang pernah atau saat ini menjadi warga dampingan Plan PU Kebumen.

View more presentations from xdatum

<br /> <pre><br /> <span style="font-size: xx-small;">Kuesioner Profil Keluarga wilayah Dampingan Plan PU Kebumen - Presentation Transcript<br /> DATA KELUARGA SC PLAN PU KEBUMEN DESA:└─┴─┴─┘ No. SC: └─7┴─3┴2─┘└─┴─┴─┴─┘ Nama/Kode Responden: _______________________________________________└─┴─┘Jumlah kunjungan : └─┘ WAWANCARA I WAWANCARA II WAWANCARA III Kode Responden: 01. Kepala Rumah Tangga └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ TANGGAL: 02. Pasangan KRT HARI/BULAN/TAHUN HARI/BULAN/TAHUN HARI/BULAN/TAHUN 03. Anggota Rumah Tangga Lain └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ 96. Bukan Anggota Rumah Tangga JAM MULAI WAWANCARA: JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT Bahasa yg digunakan dalam wawancara: └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ A. Bahasa IndonesiaJAM SELESAI WAWANCARA: JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT B. Bahasa Jawa V. Bahasa lainnya_____________ └─┘ └─┘ └─┘ HASIL WAWANCARA: ________________________ ________________________ ________________________ Pewawancara Editor Supervisor Nama/Kode Petugas/Status ______________________/└─┴─┴─┘/└─┴─┘ ______________________/└─┴─┴─┘/└─┴─┘ ______________________/└─┴─┴─┘/└─┴─┘Kode Status Pewawancara:01. Kader Masyarakat02. Kelompok anak03. Staf PLAN 3. KODE HASIL WAWANCARA 4. PEMERIKSAAN OLEH KOORDINATOR 5. DIPERIKSA SUPERVISOR 6. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR1. Selesai Ya Tidak Ya Tidak 1. Dientri, tanpa kesalahan2. Selesai sebagian__________ 1. Diobservasi 1 3 1. Diobservasi 1 3 2. Dientri dan dikoreksi3. Menolak_________________ I. CP 2. Diperiksa 1 3 2. Diperiksa 1 3 3. Dientri tanpa dikoreksi Halaman 1 <br /> A. LOKASI SAMPLINGA1 Apakah rumah tangga SC masih tinggal di desa ini? 1. Ya A4 3. TidakA2 Alasan Rumah Tangga SC Pindah? _____________________________________________________________________A3 Kemana Rumah Tangga SC Pindah? 1. Kecamatan yang sama 3. Provinsi yang sama 5. Luar Negeri 2. Kabupaten/Kota yang sama 4. Provinsi lain  Wawancara SelesaiA4 Provinsi 33. Jawa Tengah Kode: 33A5 Kabupaten/Kota 05. Kebumen Kode: 05A6 Kecamatan ______________________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘A7 Desa/Kelurahan ______________________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘A8a Alamat ___________________________________________________________________________ (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH, RT) __________________________________________________________________________A8b Keterangan lokasi __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________A9 Telepon/HP A. Telepon └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ W. TIDAK BERLAKU B. Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ PENGANTAR Kami dari .Plan Kebumen................... sedang melakukan studi tentang Keluarga SC................................di wilayah dampingan Plan Indonesia kecamatan ini. Ibu/Bapak/Sdr/i terpilih sebagai responden untuk studi ini. Kami memohon kesediaan Ibu/Bapak/Sdr/i meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan yang akan kami ajukan. Kami menjamin bahwa keterangan yang Ibu/Bapak/Sdr/i berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Halaman 2 <br /> B. INFORMASI RESPONDENB1 Nama Responden/No urut _______________________________________________________ /└─┴─┘B2 Hubungan Responden dengan SC? 01. Ayah 05. Keluarga lain (Sepupu,keponakan, dll.) 02. Ibu 06. Pembantu RT 03. Kakak/adik/sdr tiri 07. Bukan Keluarga (Teman,Tetangga) 04. Saudara ipar 95. Lainnya, ______B3 Berapa lama keluarga ini tinggal di desa? 1. Kurang dari satu tahun 3. Antara 6 – 10 Tahun (MENGACU KE KELUARGA RESPONDEN, BUKAN KAPAN IKUT 2. Antara 1 – 5 Tahun 4. Lebih dari 10 tahun PROGRAM SC-NYA)B4 Apakah bahasa utama yang digunakan keluarga? 01. Bahasa Indonesia 95. Lainnya_______________ 02. Bahasa JawaB5 Agama yang dianut SC dan keluarga? 01. Islam 05.Budha 02. Katolik 06.Aliran Kepercayaan 03. Kristen 07.Konghucu 04. Hindu Halaman 3 <br /> C1 C11 C12 C13 C14 C15 C16 Apakah [...] Alasan [...] berhenti Kegiatan utama [...] yang dilakukan Kapan tahun Apakah [...] Apakah [...]No. sekarang sekolah jika [...] dalam jangka waktu 1 minggu [...] berhenti berumur < 18 mempunyaiUrut sedang berumur < 18 terakhir sekolah? tahun? akta kelahiran? bersekolah? tahun? 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________01 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________02 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________03 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________04 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________05 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________06 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________07 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________08 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________09 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak 1 2  C14 3 4 5 6 1. Ya  C14 1. Ya 1. Ya └─┴─┘____________10 95 ________________ 3. Tidak └─┴─┴─┴─┘ 3. TidakC17 3. Tidak Kode C11: Kode C16: 1. Bekerja 4. Pensiun 95. Lainnya,__________ 01. Harus bekerja 2. Sekolah 5. Tidak bekerja/Tinggal di rumah/Libur 02. Jarak dari rumah ke sekolah jauh 03. Anak sudah tidak minat sekolah 3. Mengurus RT 6. Balita/Bermain 04. Sulit mengikuti pelajaran di sekolah 05. Sakit 06. Orang tua tidak dapat membiayai 07. Mutu pendidikan di sekolah kurang 08. Sering pindah tempat tinggal 95. Lainnya________________ 96. TIDAK BERLAKU Halaman 4 <br /> C1 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23No. Pendidikan yang Kelas tertinggi [..] Apakah [...] Apakah penyebab Kenapa [...] Apakah PendidikanUrut pernah/sedang diikuti yang dicapai pernah tidak tidak naik kelasnya tidak mengikuti [...] pernah non formal […] ? naik kelas? [...]? sekolah formal? mengikuti apa yang (PEWAWANCA sekolah diikuti [..] ? RA PERIKSA non formal C17 = 96) 01 01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya └─┴─┘ └─┴─┘ 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak  02 01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ └─┴─┘ 1. Ya └─┴─┘ 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak  03 01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya └─┴─┘ └─┴─┘ 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak  01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya 04 └─┴─┘ └─┴─┘ 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak  01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya 05 └─┴─┘ └─┴─┘ 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak  01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya 06 └─┴─┘ └─┴─┘ 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak  01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya 07 └─┴─┘ └─┴─┘ 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak  01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ └─┴─┘ 1. Ya └─┴─┘ 08 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak  01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya 09 └─┴─┘ └─┴─┘ 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak  01 02 03 04 05 06 00 01 02 03 04 1. Ya └─┴─┘_________ 1. Ya 10 └─┴─┘ └─┴─┘ 07 08 96 C21 98 05 06 07 96 98 3. Tidak C21 C22 3. Tidak Kode C17: Kode C18: Kode C20 : Kode C21: Kode C23:01. Playgroup/TK/Taman Pos 00. BELUM 01. Harus membantu pekerjaan di rumah 01. Terlalu muda 01. Training ketrampilan, Yandu (PRA SD) MENYELESAIKA 02. Jarak dari rumah ke sekolah jauh 02. Tidak ada SD di desa 02. Training Pengetahuan02. SD/MI N KELAS / 03. Kurang minat belajar setempat 03. Kedua Training03. SMP/MTs/sederajat TINGKAT 1 04. Sulit mengikuti pelajaran di sekolah 03. Tidak ada dukungan dari tersebut 01. 104. SMA/MA/sederajat 05. Sakit orang tua 02. 205. D1/D2/D3 03. 3 06. Orang tua tidak dapat membiayai 04. Mengikuti pendidikan non06. S1 04. 4 07. Mutu pendidikan di sekolah kurang formal07. S2/S3 05. 5 08. Sering pindah tempat tinggal 05. Terlalu tua08. Kejar Paket 06. 6 95. Lainnya________________ 06. Tidak lolos seleksi96. Tidak/belum pernah sekolah 07. TAMAT pendaftaran98. TIDAK TAHU 96. TIDAK BERLAKU 07. Bekerja 98. TIDAK TAHU Halaman 5 <br /> C. DAFTAR ANGGOTA KELUARGAC1 C2 C3a C3b C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10No. Nama Hubungan APAK Jenis Umur Tanggal lahir [...]? Status No. Urut Apakah […] Berapa jumlah pendapatan yangUrut [...] dgn AH kelam [...] perkawinan suami/ bekerja diperoleh dari bekerja selama 12 kepala SC? in Tahun […]? istri? selama 12 bulan terakhir ? rumah [...]? bulan terakhir tangga? 1. YA 1C9 201 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. └0─┴1─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9 1. YA 1C9 202 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. └─┴─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9 1. YA 1C9 203 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. └─┴─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9 1. YA 1C9 2 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.04 └─┴─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9 1. YA 1C9 2 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.05 └─┴─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9 1. YA 1C9 2 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.06 └─┴─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9 1. YA 1C9 2 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.07 └─┴─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9 1. YA 1C9 2 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.08 └─┴─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9 1. YA 1C9 2 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.09 └─┴─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9 1. YA 1C9 2 1. L 1. Ya 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.10 └─┴─┘ 3C9 4C9 3. TDK 3. P └─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ 3. Tidak C11 8. TIDAK TAHU __________ 5C9Kode C3a: Kode C7: Kode C8:01. KRT 04. Kakak/adik/sdr tiri 07. Cucu 10. Pembantu RT 1. Belum Menikah02. Pasangan KRT 05. Saudara ipar 08. Orang tua/mertua 95. Lainnya, ______________ 2. Menikah 51. Tidak Tinggal Di RT ini03. Anak 06. Menantu 09. Famili lain 3. Berpisah 4. Cerai hidup 5. Cerai mati Halaman 6 <br /> D. MIGRASI DAN MORBIDITASSelanjutnya, kami ingin menanyakan Anggota Keluarga yang pergi/pindah dalam 10 tahun terakhir D1 Apakah ada anggota pergi/pindah dalam keluarga ini selama 10 tahun 1. Ya, └─┴─┘ orang 3. Tidak  D5 terakhir ? D2 D2 D3 D4 No. Nama Anggota Keluarga yang Alasan […] pergi/pindah dari Pendidikan terakhir yang pernah diikuti Uru Pergi/Pindah? keluarga ini? oleh [...]? t 01 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ 02 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ 03 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ 04 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ 05 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ 06 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ 07 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ 08 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ 09 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ 10 └─┴─┘ _____________ └─┴─┘ _____________ Kode D3: Kode D4: 01. Untuk bekerja/mencari pekerjaan 01 Playgroup/TK/Taman Pos Yandu (PRA SD) 05. D1/D2/D3 96. Tidak/belum pernah sekolah 02. Untuk sekolah 02. SD/MI 06. S1 98. TIDAK TAHU 03. Mengikuti pasangan/orang tua 04. Kawin 03. SMP/MTs/sederajat 07. S2/S3 05. Cerai 04. SMA/MA/sederajat 08. Kejar Paket 06. Meninggal 07. Membantu keluarga 08. Butuh tempat tinggal 98. TIDAK TAHU 95. Lainnya,sebutkan ____________ Halaman 7 <br /> Kami ingin menanyakan Anggota Keluarga yang sakit dalam keluarga ini dalam 12 bulan terakhirD5 Apakah di keluarga ini ada anggota rumah tangga yang sakit dalam 12 1. Ya, └─┴─┘ orang 3. Tidak  E1 bulan terakhir?D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14No. Nama anggota keluarga No urut Apa jenis penyakit Apa jenis Apakah [...] Jika [...] tidak diperiksa/diobati, kenapa? Dimana [...] ApakahUrut yang sakit [...] yang diderita [...] ? penyakit yang memeriksakan melakukan [...] dalam paling parah penyakitnya di pengobatan? sekarang daftar (MAX 5 PENYAKIT) diderita [...] ? tempat sudah keluarga pengobatan? sembuh? └─┴─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya 01 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya 02 └─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya 03 └─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya 04 └─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya 05 └─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya 06 └─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya 07 └─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. Tidak └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ 1. Ya D13 1. Ya 08 └─┴─┘ 3. Tidak _______________________________ D14 └─┴─┘ 3. TidakKode D9, D10: Kode D13:A. Sakit Kepala J Sakit Dada/Paru-paru/TBC S. Sakit perut/Diare 01. Rumah Sakit Pemerintah (Umum atau Spesialis)B. Sakit Mata K Stroke T. Sakit atau bengkak persendian 02. Rumah Sakit SwastaC. Sakit Gigi L Ginjal U. Penyakit Kulit 03. Puskesmas / Puskesmas PembantuD. Infeksi Telinga M Darah Tinggi V. Cacingan 04. Poliklinik / Klinik Swasta / Balai Pengobatan / BKIAE. Gondok N Darah Rendah W Kekurangan gizi 05. Dokter praktik swasta (Umum, Spesialis, Dokter Gigi)F. Sesak nafas/Asma O Diabetes X Kecelakaan 06. Bidan praktik swastaG. Batuk P Demam berdarah 5 Lainnya_________________ 07. Polindes/Bidan DesaH. Flu/Pilek Q Malaria 08. Perawat/mantri praktik swastaI. Sakit jantung R Types 09 Posyandu 10 Praktik tradisional/alternatif 95. Liannya_________________ Halaman 8 <br /> E. KESEHATAN BALITABerikut ini Kami ingin menanyakan Anggota Keluarga yang berusia balitaE1 Apakah di keluarga ini ada anggota keluarga balita? 1. Ya, └─┘ orang 3. Tidak  F1E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9No. Nama anggota keluarga balita No urut [...] Apa [...] sudah Jika tidak, Bagaimana Apakah [...] Jika tidak, kenapa [...] tidakUrut dalam daftar pernah kenapa [...] tidak status vaksinasi pernah ditimbang ditimbang? keluarga menerima divaksinasi? [...]? dalam 4 bulan vaksinasi? terakhir? 01 1. Ya E7 1. Ya  └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ 02 1. Ya E7 1. Ya  └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ 03 1. Ya E7 1. Ya  └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ 04 1. Ya E7 1. Ya  └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ 05 1. Ya E7 1. Ya  └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ 06 1. Ya E7 1. Ya  └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ 07 1. Ya E7 1. Ya  └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘ E8 └─┴─┘ 3. Tidak └─┴─┘Kode E7: Kode E6 dan E9:01. Vaksinasi dasar lengkap 01. Pos pelayanan vaksinasi dan penimbangan tidak ada02. Vaksinasi tidak lengkap dan akan dilengkapi 02. Keluarga merasa tidak perlu mengikuti program vaksinasi dan penimbangan03. Vaksinasi tidak lengkap dan tidak akan dilengkapi 03. Tidak punya uang untuk ongkos vaksinasi atau penimbangan 04. Takut terhadap efek samping Halaman 9 <br /> F. INFORMASI KHUSUS SCF1 Nama Lengkap SC/No urut ART ______________________________________________________/└─┴─┘F2 Jenis Kelamin SC 1. Laki-laki 3. PerempuanF3 Apakah SC dalam kondisi khusus? A. Pekerja anak (Mendapat upah) E. Terlantar (BOLEH LEBIH DARI SATU JAWABAN) B. Cacat F. Albino C. Korban Konflik (DOMESTIK) W. Tidak khusus D. Orang tua tunggal/Yatim piatu V. Lainnya, _________________F4 Apakah SC tinggal dengan orang tua 1. Ya  F7 3. TidakF5 Jika SC tidak tinggal tinggal dengan orang tua, sebutkan 1. Kedua orang tuanya meninggal F7 7. Orang tua cerai alasannya? 2. Bapaknya meninggal F7 8. Kedua orang tua bekerja di tempat lain 3. Ibunya meninggal  F7 9. Bapak bekerja di tempat lain 4. Kedua orang tua meninggalkannya 10. Ibu bekerja di tempat lain 5. Bapak meninggalkan keluarga 95. Lainnya,__________________________ 6. Ibu meninggalkan keluargaF6 Apakah SC masih berhubungan dengan orang tuanya? 1. Ya 3. TidakF7 Apakah SC dan keluarga tahu nama sponsor dan negaranya? 1. SC dan keluarga bisa menyebutkan hanya nama sponsor 2. SC dan keluarga bisa menyebutkan hanya nama negara 3. SC dan keluarga bisa menyebutkan nama sponsor dan asal negaranya 4. SC dan keluarga tidak bisa menyebutkan nama sponsor dan asal negaranyaF8 Apakah SC dan keluarga tahu tentang hak anak? 1. Ya 3. TidakF9 Apakah SC ini memiliki akta kelahiran? 1. Ya  F11 3. TidakF10 Jika tidak memiliki akta kelahiran, mengapa? A. Biaya terlalu mahal D. Terlambat dan tidak mau membayar denda (BOLEH LEBIH DARI SATU JAWABAN) B. Terlalu jauh mengurusnya E. Tidak tahu dimana harus mendapatkan akta kelahiran C. Tidak tahu bahwa anak perlu akta kelahiranF11 Apakah (SC) atau anak dalam Keluarga ini ikut terlibat di 1. Ya 3. Tidak kelompok anak di desa ini?F12 Apakah rumah tangga SC pernah mengikuti pertemuan di desa 1. Ya, └─┴─┘ kali 3. Tidak dalam 1 tahun terakhir?F13 Apakah rumah tangga SC pernah mengikuti pertemuan yang 1. Ya, └─┴─┘ kali 3. Tidak difasilitasi oleh PLAN di desa dalam 1 tahun terakhir?F14 Berapa jumlah seragam sekolah yang dimiliki SC? 1. <= 2 pasang 2. 3 Pasang 3. > 3 pasang Halaman 10 <br /> G. KARAKTERISTIK DAN FASILITAS RUMAH TANGGA SCG1 Status kepemilikan rumah yang ditempati SC? 1. Milik sendiri 4. Menyewa/Kontrak 2. Milik Keluarga 95. Lainnya________________ 3. Menempati secara gratisG2 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk atap 1. BETON 4. ASBES rumah? 2. GENTENG 95. LAINNYA, ___________________ 3. SENGG3 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk dinding 1. TEMBOK BERPLESTER 4. KAYU BERKUALITAS RENDAH rumah? 2. TEMBOK TANPA PLESTER 5. BAMBU 3. KAYU BERKUALITAS TINGGI 6. SENG 95. LAINNYA, ______________________G4 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk lantai 1. MARMER/KERAMIK/TERASO 4. KAYU rumah? 2. UBIN/TEGEL 5. TANAH 3. PLESTER SEMEN/PASANGAN BATA 95. LAINNYA, ___________________G5 Dimana tempat buang air besar yang paling sering digunakan oleh rumah 1. Jamban sendiri/Jamban Keluarga 6. TIDAK PUNYA JAMBAN  G7 tangga ini? 2. Jamban bersama 3. Jamban umumG6 Apa Jenis kloset yang digunakan oleh rumah tangga ini? 1. Leher angsa 3. Cemplung/Cubluk 2. PlengsenganG7 Kemana tempat pembuangan akhir tinja? 1. Septik tank/SPAL 5. Sungai/kali/danau/laut 2. Lubang tanah tertutup 6. Tanah lapang/kebun 3. Lubang tanah terbuka 95. Lainnya, ____________________ 4. Kolam/sawahG8 Dimana tempat pembuangan sampah padat yang paling sering digunakan oleh Dibuang di tempat /tong sampah, diangkut petugas ........................ 01 rumah tangga ini? Dibakar ........................................................................................... 02 Dibuang di sungai/kali/selokan/SPAL .............................................. 03 Dibuang di pekarangan rumah/kebun, dibiarkan .............................. 04 Ditimbun di lubang .......................................................................... 05 Hutan, gunung ................................................................................ 06 Laut/danau/pantai ........................................................................... 07 Sawah/ladang ................................................................................. 08 Lainnya, sebutkan________________ ............................................ 95 Halaman 11 <br /> G9 Dimana tempat pembuangan limbah cair yang paling sering digunakan oleh Di selokan/got/SPAL yang mengalir ................................................ 01 rumah tangga ini? Di selokan/got yang tidak mengalir.................................................. 02 Di lubang permanen........................................................................ 03 Dibuang ke sungai .......................................................................... 04 Dibuang di belakang rumah/kebun ................................................. 05 Kolam/balong/empang/danau ......................................................... 06 Kubangan ....................................................................................... 07 Sawah/ladang ................................................................................. 08 Lainnya, sebutkan ______________ ............................................... 95G10 Apakah bahan bakar utama yang digunakan rumah tangga ini untuk Listrik ........................................................................................... 01 minum/memasak? Gas .............................................................................................. 02 Minyak tanah ................................................................................ 03 Kayu bakar ................................................................................... 04 Arang ........................................................................................... 05 Tidak memasak ............................................................................ 96 Lainnya, sebutkan ________________ ......................................... 95G11 Apakah rumah tangga ini menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak  G14G12 Darimana sumber penerangan listrik rumah tangga ini? 1. Listrik PLN 3. Listrik Non-PLNG13 Apakah sumber listrik tersebut adalah jaringan listrik sambungan langsung dari 1. Listrik langsung 2. Percabangan jaringan listrik utama atau percabangan dari rumah lain ?G14 Dari manakah sumber air utama untuk minum dan memasak yang digunakan 1. Ledeng 6. Sumber mata air oleh rumah tangga ini pada waktu musim penghujan? 2. Sumur pompa 7. Air sungai/kali 3. Sumur 8. Air mineral/aqua 4. Air hujan 95. Lainnya, _______________________ 5. DanauG15 Dimanakah tempat pengambilan air untuk minum/memasak tersebut pada 1. Di dalam rumah  G17 3. Di luar rumah musim penghujan?G16 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tersebut (satu kali jalan)? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meterG17 Bagaimana cara keluarga ini memasak air di musim penghujan? 1. Tidak dimasak karena aman 5. Disaring dengan arang 2. Tidak dimasak, walau tidak aman 6. Ditambah kaporit 3. Dimasak kurang 10 menit 7. Disaring dengan kain 4. Dimasak lebih dari 10 menit 95. Lainnya, _______________________G18 Apakah kebutuhan air untuk minum/memasak keluarga ini pada waktu musim 1. Ya 3. Tidak penghujan tercukupi?G19 Pada waktu musim penghujan, apakah air untuk keperluan lain seperti mandi 1. Ya  G23 3. Tidak dan mencuci pakaian diperoleh dari sumber yang sama dengan sumber air Halaman 12 <br /> untuk keperluan minum/memasak?G20 Dari manakah sumber air utama untuk keperluan lain seperti mandi dan 1. Ledeng 5. Danau mencuci pakaian bagi rumah tangga ini pada waktu musim penghujan tersebut? 2. Sumur pompa 6. Sumber mata air 3. Sumur 7. Air sungai/kali 4. Air hujan 95. Lainnya, ____________________G21 Dimanakah tempat pengambilan air untuk mandi dan cuci tersebut pada saat 1. Di dalam rumah  G23 3. Di luar rumah musim penghujan?G22 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tersebut (satu kali jalan)? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meterG23 Dari manakah sumber air utama untuk minum/memasak yang digunakan oleh 1. Ledeng 6. Sumber mata air rumah tangga ini pada waktu musim kemarau? 2. Sumur pompa 7. Air sungai/kali 3. Sumur 8. Air mineral/aqua 4. Air hujan 95. Lainnya, _______________________ 5. DanauG24 Dimanakah tempat pengambilan air untuk minum/memasak tersebut pada 1. Di dalam rumah  G26 3. Di luar rumah musim kemarau ?G25 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tersebut (satu kali jalan)? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meterG26 Bagaimana cara keluarga ini memasak air di musim kemarau? 1. Tidak dimasak karena aman 5. Disaring dengan arang 2. Tidak dimasak, walau tidak aman 6. Ditambah kaporit 3. Dimasak kurang 10 menit 7. Disaring dengan kain 4. Dimasak lebih dari 10 menit 95. Lainnya, _______________________G27 Apakah kebutuhan air untuk keluarga ini pada waktu musim kemarau 1. Ya 3. Tidak tercukupi?G28 Pada waktu musim kemarau, apakah air untuk keperluan lain seperti mandi dan mencuci pakaian diperoleh dari sumber yang sama dengan sumber air 1. Ya  G32 3. Tidak untuk keperluan minum/memasak?G29 Dari manakah sumber air utama untuk keperluan lain seperti mandi dan 1. Ledeng 5. Danau mencuci pakaian bagi rumah tangga ini pada waktu musim kemarau tersebut? 2. Sumur pompa 6. Sumber mata air 3. Sumur 7. Air sungai/kali 4. Air hujan 95. Lainnya, ____________________G30 Dimanakah tempat pengambilan air untuk mandi dan cuci tersebut pada saat 1. Di dalam rumah G32 3. Di luar rumah musim kemarau? Halaman 13 <br /> G31 Berapa jarak tempuh (dari rumah ini) ke sumber air utama tersebut (satu kali jalan)? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meterG32 Apa jenis fasilitas/ pelayanan kesehatan yang tersedia di desa dimana keluarga A. Rumah sakit pemerintah SC tinggal? B. Rumah sakit swasta (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) C. Puskesmas/Pustu D Poliklinik, klinik swasta, Balai Pengobatan/BKIA E. Polindes/Bidan Desa F. Dokter praktik (umum, spesialis, gigi G. Bidan Praktik H. Perawat/mantri praktik I. Posyandu J. Praktik tradisional/alternatif/Dukun terlatihG33 Dimana fasilitas pelayanan kesehatan yang paling sering digunakan Rumah 1. Di Desa/Kelurahan yang sama 3. Di Kabupaten/Kota yang sama Tangga ini berada? 2. Di Kecamatan yang sama 4. Di luar Kabupaten/Kota iniG34 Berapa lama perjalanan untuk mencapai fasilitas/pelayanan kesehatan yang 1. └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit 8.TIDAK TAHU paling sering digunakan Rumah Tangga tersebut (satu kali jalan)?G35 Apakah Alat transportasi yang digunakan untuk mencapai fasilitas/pelayanan 1. Angkutan umum/Mini bis 3. Jalan kaki kesehatan tersebut? 2. Ojek Sepeda Motor 95. Lainnya, sebutkan_____________ Halaman 14 <br /> H. OBSERVASI LANGSUNGH1 SECARA UMUM, BAGAIMANA KONDISI KESELURUHAN RUMAH YANG DI 1. LAYAK 3. TIDAK LAYAK TEMPATI SC DAN KELUARGANYA?H2 SECARA UMUM BAGAIMANA KONDISI SIRKULASI UDARA DARI RUMAH 1. CUKUP 3. TIDAK CUKUP YANG DITEMPATI SC DAN KELUARGANYA?H3 APAKAH ADA YANG BERPENYAKIT KULIT DI RUMAH TANGGA INI? 1. YA 3. TIDAKH4 APAKAH ADA SAMPAH BERSERAKAN DI SEKITAR RUMAH? 1. YA 3. TIDAKH5 APAKAH ADA KOTORAN HEWAN BERTEBARAN DI SEKITAR RUMAH? 1. YA 3. TIDAKH6 Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki kebiasaan merokok? 1. Ya 3. TidakH7 Apa warna hasil pengukuran garam (Iodina Tes)? 1. Putih 2. Sedikit Ungu 3. UnguH8 Berapa kali keluarga makan setiap hari? 1. 1 Kali 2. 2 kali 3. 3 kali 4. > 3 kaliI. CATATAN PEWAWANCARAI1 SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA A. TIDAK ADA D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG? B. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ART C. ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN F. ORANG DEWASA, BUKAN ARTI2 BAGAIMANA PENILAIAN PEWAWANCARA TERHADAP KETEPATAN 1. SANGAT BAIK 3. CUKUP BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK JAWABAN RESPONDEN? 2. BAIK 4. TIDAK BAIKI3 BAGAIMANA PENILAIAN PEWAWANCARA TERHADAP KESUNGGUHAN 1. SANGAT BAIK 3. CUKUP BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK PERHATIAN RESPONDEN? 2. BAIK 4. TIDAK BAIKI4 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, ____________________________________________________________________________ MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA) ____________________________________________________________________________ SEKSI NO CATATAN PEWAWANCARA PERTANYAAN Halaman 15</span><br /> <br /> </pre>